剑川县人民法院：

你院受理                   与我    

纠纷一案，依照法律规定，特委托

（性别：      年龄：      工作单位：

职业：            住址：                      ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

                             委托人：

                             受委托人：

                                年   月    日